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関市
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要介護認定等の資料提供について

[2015年7月6日]

ID:8312

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介護サービスを提供する事業者は、その事業所で介護サービスを利用されている方の要介護認定の資料提供を受けられます。

遵守事項

 資料提供を受けたときには、以下の事項を遵守してください。違反した場合は、今後、資料提供は行わないものとします。

  • 事業者は、提供資料をケアプラン作成のための参考資料としてのみ使用すること。
  • 提供資料に記載されている個人情報について、第三者への提供を行わないこと。
  • 提供資料の複写及び複製を行わないこと。
  • 提供資料を紛失しないように厳重に管理すること。
  • 市長から提供資料の返還を求められたときは、速やかに返還すること。
  • 必要がなくなった提供資料は、確実かつ速やかに廃棄すること。

資料提供申請の手続き

 介護保険の被保険者の要介護認定等の資料提供を受けたいときは、下記の書類を揃え、高齢福祉課へ提出してください。

1 窓口で申請する場合

要介護認定等の資料提供申請に必要な書類(窓口申請)

提出書類

ダウンロード

備考

要介護認定等の資料提供に係る申請書(両面印刷)

Word / PDF

本人との契約関係を確認できる書類
・居宅サービス計画依頼届出書
・施設に入所していることがわかる契約書の写し等

いずれか一つ。
居宅サービス計画依頼届出書を
提出済みの場合は不要です。

資料提供申請者の本人確認資料
・事業者発行の社員証
・介護支援専門員証
・免許証等

いずれか一つ。

2 郵送で申請する場合

要介護認定等の資料提供申請に必要な書類(郵送申請)

提出書類

ダウンロード

備考

要介護認定等の資料提供に係る申請書(両面印刷)

Word / PDF

本人との契約関係を確認できる書類
 ・居宅サービス計画依頼届出書
 ・施設に入所していることがわかる契約書の写し等

いずれか一つ。
居宅サービス計画依頼届出書を
提出済みの場合は不要です。

資料提供申請者の本人確認資料の写し
 ・事業者発行の社員証
 ・介護支援専門員証
 ・免許証等

いずれか一つ。

返信用封筒

宛名を書いた返信用封筒に切手
を貼付すること。

お問い合わせ

関市役所健康福祉部(福祉事務所)高齢福祉課(南庁舎1階)

電話: 0575-23-7730

ファクス: 0575-23-7748

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

組織内ジャンル

健康福祉部(福祉事務所)高齢福祉課(南庁舎1階)