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関市
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介護予防・日常生活支援総合事業 事業所指定等について

[2017年2月3日]

ID:10625

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介護予防・日常生活支援総合事業に関する各種様式について

介護予防・日常生活支援総合事業用の過誤申立様式です

介護予防・日常生活支援サービス事業の事業所指定に関する各種様式について

介護予防・生活支援サービス事業の事業所指定に関する各種様式
介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定に関する各種書類
共通様式第1号 介護予防・生活支援サービス事業 事業所指定(更新)申請書
様式第2号 変更届出書
様式第3号 廃止・休止届出書
様式第4号 再開届出書
付表 
国基準相当
訪問型サービス
付表1-1
付表1-1-2
添付書類一覧
市独自基準
訪問型サービス
付表1-2
付表1-2-2
添付書類一覧
国基準相当
通所型サービス
付表2-1
付表2-1-2
添付書類一覧
市独自基準
通所型サービス
付表2-2
付表2-2-2
添付書類一覧
添付書類 
共通参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
参考様式2 経歴書
参考様式3 事業所の平面図
参考様式5 設備・備品等に係る一覧表
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表
参考様式9-1 誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業用) 

参考様式9-2 役員等名簿

変更がない旨の申立書
加算(減算)の体制の届出
共通別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書
国基準相当
サービス
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表
別紙20 割引率の設定
別紙21 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
別紙22 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)
介護職員処遇改善加算様式等
※通所型サービスのうち、宿泊サービスを実施する場合は、「指定通所型サービス事業所等の
  宿泊サービスの実施に関する届出書」を提出してください。

※総合事業の新規指定申請及び、算定に係る体制等に関する届出書に関してはサービス提供の1ヶ月前には届け出てくだ

 さい。

※変更届出書に関しては、変更日から10日以内に届け出てください。

様式ダウンロード

市独自基準サービスの契約書等記載例について

 介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に関する契約は、あくまで利用者と事業者との間で締結するものであり、

下記の例以外の契約を妨げるものではありませんが、利用者及び事業者双方の観点から、各種基準に基づき、一例を

お示ししますので、必要に応じご利用ください。

お問い合わせ

関市役所健康福祉部(福祉事務所)高齢福祉課(南庁舎1階)

電話: 0575-23-7730

ファクス: 0575-23-7748

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

組織内ジャンル

健康福祉部(福祉事務所)高齢福祉課(南庁舎1階)

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