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地域密着型介護(予防)事業所及び居宅介護支援事業所指定申請について

[2019年1月25日]

ID:11775

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地域密着型介護(予防)及び居宅介護支援事業所の指定等について

届出に必要な書類と提出期限について

地域密着型介護(予防)事業所及び居宅介護支援事業所の指定等に係る届け出をするときは、以下の書類を提出してください。

届け出に使用する書式一式をダウンロード

※ダウンロードできる書式の一覧は、このページの最後尾に掲載しています。

<おしらせ>
 平成30年度制度改正に伴い、様式変更されました。添付書類の廃止等の影響が大きいため、指定申請の際は確認をお願いいたします。


届出事由別必要書類
届出内容必要書類提出期限
指定申請別記様式第1号
指定・更新申請必要書類一覧に示す書類
 
指定更新申請別記様式第2号
指定・更新申請必要書類一覧に示す書類
 
指定変更別記様式第3号
付表
変更内容がわかる書類
変更があった日から10日以内
事業再開別記様式第4号
付表
当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類
再開した日から10日以内
事業廃止・休止別記様式第5号廃止・休止する日の1か月前まで
指定辞退別記様式第6号指定を辞退する日の1か月前まで

事業所の指定等に使用する書式について

事業所の届け出をするときは、次の書式一式をダウンロードして使用してください。

事業所指定届出書等書式一式のダウンロード

書式一式に格納されている書式

 ・提出書類一覧表
 ・別記様式第1号 指定申請書
 ・別記様式第2号 指定更新申請書
 ・別記様式第3号 変更届出書
 ・別記様式第4号 事業再開届出書
 ・別記様式第5号 事業廃止・休止届出書
 ・別記様式第6号 指定辞退届出書
 ・別記様式第7号 指定介護予防支援委託届出書
 ・別記様式第8号 指定介護予防支援委託届出事項変更届出書
 ・別記様式第9号 業務管理体制整備事項届出書
 ・別記様式第10号 業務管理体制整備事項変更届出書
 ・変更なしの申立書(指定更新時)

   ・付表1 夜間対応型訪問介護事業所
   ・付表2-1 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)
   ・付表2-2 認知症対応型通所介護(共用型)
   ・付表3 小規模多機能型居宅介護事業所
   ・付表4 認知症対応型共同生活介護事業所
   ・付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
   ・付表6 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所
   ・付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
   ・付表8 複合型サービス事業所
   ・付表9 地域密着型通所介護
   ・付表10 居宅介護支援事業所
   ・付表11 介護予防支援事業所

   ・参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
   ・参考様式2 管理者経歴書
   ・参考様式3 平面図
   ・参考様式4 設備等一覧表
   ・参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
   ・参考様式6 誓約書
   ・参考様式7 介護支援専門員一覧

   ・別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(表紙)
   ・別紙1-2,1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
   ・別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サテライト)
   ・別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

お問い合わせ

関市役所健康福祉部(福祉事務所)高齢福祉課(南庁舎1階)

電話: 0575-23-7730

ファクス: 0575-23-7748

電話番号のかけ間違いにご注意ください!

組織内ジャンル

健康福祉部(福祉事務所)高齢福祉課(南庁舎1階)