介護予防・日常生活支援総合事業 事業所指定等について
[2017年2月3日]
ID:10625
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介護予防・日常生活支援総合事業用過誤申立書
介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定に関する各種書類 | |
共通 | 様式第1号 介護予防・生活支援サービス事業 事業所指定(更新)申請書 |
様式第2号 変更届出書 | |
様式第3号 廃止・休止届出書 | |
様式第4号 再開届出書 | |
付表 | |
国基準相当 訪問型サービス | 付表1-1 |
付表1-1-2 | |
添付書類一覧 | |
市独自基準 訪問型サービス | 付表1-2 |
付表1-2-2 | |
添付書類一覧 | |
国基準相当 通所型サービス | 付表2-1 |
付表2-1-2 | |
添付書類一覧 | |
市独自基準 通所型サービス | 付表2-2 |
付表2-2-2 | |
添付書類一覧 | |
添付書類 | |
共通 | 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式2 経歴書 | |
参考様式3 事業所の平面図 | |
参考様式5 設備・備品等に係る一覧表 | |
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 | |
参考様式9-1 誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業用) | |
参考様式9-2 役員等名簿 | |
変更がない旨の申立書 | |
加算(減算)の体制の届出 | |
共通 | 別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 |
国基準相当 サービス | 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙20 割引率の設定 | |
別紙21 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 | |
別紙22 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) | |
介護職員処遇改善加算様式等 | |
※通所型サービスのうち、宿泊サービスを実施する場合は、「指定通所型サービス事業所等の | |
宿泊サービスの実施に関する届出書」を提出してください。 |
※総合事業の新規指定申請及び、算定に係る体制等に関する届出書に関してはサービス提供の1ヶ月前には届け出てくだ
さい。
※変更届出書に関しては、変更日から10日以内に届け出てください。
様式ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に関する契約は、あくまで利用者と事業者との間で締結するものであり、
下記の例以外の契約を妨げるものではありませんが、利用者及び事業者双方の観点から、各種基準に基づき、一例を
お示ししますので、必要に応じご利用ください。
契約書他例示ダウンロード
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