介護予防・日常生活支援総合事業 事業所指定等について
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介護予防・日常生活支援総合事業に関する各種様式について
介護予防・日常生活支援総合事業用の過誤申立様式です
介護予防・日常生活支援総合事業用過誤申立書

介護予防・日常生活支援サービス事業の事業所指定に関する各種様式について
介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定に関する各種書類 | |
共通 | 様式第1号 介護予防・生活支援サービス事業 事業所指定(更新)申請書 |
様式第2号 変更届出書 | |
様式第3号 廃止・休止届出書 | |
様式第4号 再開届出書 | |
付表 | |
国基準相当 訪問型サービス | 付表1-1 |
付表1-1-2 | |
添付書類一覧 | |
市独自基準 訪問型サービス | 付表1-2 |
付表1-2-2 | |
添付書類一覧 | |
国基準相当 通所型サービス | 付表2-1 |
付表2-1-2 | |
添付書類一覧 | |
市独自基準 通所型サービス | 付表2-2 |
付表2-2-2 | |
添付書類一覧 | |
添付書類 | |
共通 | 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式2 経歴書 | |
参考様式3 事業所の平面図 | |
参考様式5 設備・備品等に係る一覧表 | |
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 | |
参考様式9-1 誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業用) | |
参考様式9-2 役員等名簿 | |
変更がない旨の申立書 | |
加算(減算)の体制の届出 | |
共通 | 別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 |
国基準相当 サービス | 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙20 割引率の設定 | |
別紙21 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 | |
別紙22 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) | |
介護職員処遇改善加算様式等 | |
※通所型サービスのうち、宿泊サービスを実施する場合は、「指定通所型サービス事業所等の | |
宿泊サービスの実施に関する届出書」を提出してください。 |
※総合事業の新規指定申請及び、算定に係る体制等に関する届出書に関してはサービス提供の1ヶ月前には届け出てくだ
さい。
※変更届出書に関しては、変更日から10日以内に届け出てください。
様式ダウンロード
様式第1号 介護予防・生活支援サービス事業 事業所指定(更新)申請書 (ファイル名:yoshiki-1-shiteishinseisyo.doc サイズ:58.00KB)
様式第2号 変更届出書 (ファイル名:yoshiki-2-henkoutodoke.docx サイズ:14.82KB)
様式第3号 廃止・休止届出書 (ファイル名:yoshiki-3-kyushihaishitodoke.docx サイズ:15.35KB)
様式第4号 再開届出書 (ファイル名:yoshiki-4-saikaitodoke.docx サイズ:15.16KB)
国基準相当訪問型サービス付表1-1,1-1-2 (ファイル名:5houmon-soutou-fuhyou1-1.xls サイズ:62.00KB)
国基準相当訪問型サービス添付書類一覧 (ファイル名:1houmon-soutou-tenpusyorui.doc サイズ:53.50KB)
市独自基準訪問型サービス付表1-2,1-2-2 (ファイル名:6houmon-shidokuji-fuhyou1-2.xls サイズ:67.50KB)
市独自基準訪問型サービス添付書類一覧 (ファイル名:2houmon-shidokuji-tenpusyorui.doc サイズ:53.00KB)
国基準相当通所型サービス付表2-1,2-1-2 (ファイル名:7tsusyo-soutou-fuhyou2-1.xls サイズ:93.50KB)
国基準相当通所型サービス添付書類一覧 (ファイル名:3tsusho-soutou-tenpusyorui.doc サイズ:61.50KB)
市独自基準通所型サービス付表2-2,2-2-2 (ファイル名:8tsusyo-shidokuji-fuhyou2-2.xls サイズ:98.00KB)
市独自基準通所型サービス添付書類一覧 (ファイル名:4tsusho-shidokuji-tenpusyorui.doc サイズ:59.00KB)
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (ファイル名:sankou1.xls サイズ:47.00KB)
参考様式2 経歴書 (ファイル名:sankou2.doc サイズ:50.50KB)
参考様式3 事業所の平面図 (ファイル名:sankou3.xls サイズ:17.50KB)
参考様式5 設備・備品等に係る一覧表 (ファイル名:sankou5.doc サイズ:26.50KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ファイル名:sankou6.doc サイズ:27.00KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 (ファイル名:sankou7.doc サイズ:28.50KB)
参考様式9-1 誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業用) (ファイル名:sankou9-1seiyaku.doc サイズ:45.50KB)
参考様式9-2 役員等名簿 (ファイル名:sankou9-2.doc サイズ:43.50KB)
変更がない旨の申立書 (ファイル名:henkounashimoushitatesyo.docx サイズ:12.91KB)
別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書 (ファイル名:besshi2_sougoujigyou.xlsx サイズ:24.40KB)
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表 (ファイル名:besshi1-4-taiseijyoukyouichiranhyou.xls サイズ:32.50KB)
別紙20 割引率の設定 (ファイル名:besshi20-waribikiritsu.xlsx サイズ:12.71KB)
別紙21 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 (ファイル名:besshi21-gensan.xlsx サイズ:13.38KB)
別紙22 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) (ファイル名:besshi22-taiseikyoukakasan.xls サイズ:34.50KB)
指定通所型サービス事業所等の宿泊サービスの実施に関する届出書 (ファイル名:tsusyo-syukuhakutodoke.docx サイズ:27.56KB)

市独自基準サービスの契約書等記載例について
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業に関する契約は、あくまで利用者と事業者との間で締結するものであり、
下記の例以外の契約を妨げるものではありませんが、利用者及び事業者双方の観点から、各種基準に基づき、一例を
お示ししますので、必要に応じご利用ください。
契約書他例示ダウンロード
契約書例 (ファイル名:sample_keiyaku.docx サイズ:33.73KB)
市独自基準訪問型サービス重要事項説明書例 (ファイル名:sample_keiyaku_houmon_a.doc サイズ:74.00KB)
市独自基準通所型サービス重要事項説明書例 (ファイル名:sample_keiyaku_tsuusho_ac.doc サイズ:76.00KB)
市独自基準訪問型サービス運営規程例 (ファイル名:sample_kitei_houmon_a.docx サイズ:18.57KB)
市独自基準通所型サービス運営規程例 (ファイル名:sample_kitei_tsuusho_a.docx サイズ:19.07KB)
お問い合わせ
関市役所健康福祉部(福祉事務所)高齢福祉課(南庁舎1階)
電話: 0575-23-7730
ファクス: 0575-23-7748
電話番号のかけ間違いにご注意ください!
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