12保険年金課　申請書ダウンロード

【1】　国民健康保険に加入するときに必要な書類の様式（押印必要）

• 健康保険・厚生年金保険　資格等取得（喪失）連絡票(ワード形式、20.02KB)
• 健康保険・厚生年金保険　資格等取得（喪失）連絡票(ファイル名：renrakuhyo.pdf サイズ：105.31KB)

【2】　新型コロナウイルス感染症の影響により収入が減少するなどの理由で、国民健康保険税の減免を申請する場合の申請様式と添付書類

• 国民健康保険税免除・減額申請書（新型コロナウイルス感染症等の影響による）　附則別記様式 (ファイル名：covid19genmenshinsei.docx サイズ：15.50KB)
• 国民健康保険税免除・減額申請書（新型コロナウイルス感染症等の影響による）　附則別記様式 (ファイル名：covid19genmenshinsei.pdf サイズ：71.09KB)
• 国民健康保険税免除・減額申請書（新型コロナウイルス感染症等の影響による）附則別記様式　記入方法 (ファイル名：covit19genmenshinseirei.pdf サイズ：459.68KB)
• 新型コロナウイルス感染症等の影響による事業収入等の収入申告書 (ファイル名：syuunyuu.xlsx サイズ：16.51KB)
• 新型コロナウイルス感染症等の影響による事業収入等の収入申告書 (ファイル名：shuunyu.pdf サイズ：124.36KB)

【3】　非自発的失業者の方の国民健康保険税軽減の申請様式

• 特例対象被保険者等に係る申告書　別記様式第1号 (ファイル名：hijihatsu.docx サイズ：15.42KB)
• 特例対象被保険者等に係る申告書　別記様式第1号 (ファイル名：hijihatu.pdf サイズ：59.96KB)

【4】　国民健康保険税の徴収猶予の申請様式

• 国民健康保険税徴収猶予申請書　別記様式第3号 (ファイル名：zeoyuuyo.docx サイズ：15.21KB)
• 国民健康保険税徴収猶予申請書　別記様式第3号 　 (ファイル名：zeiyuuyo.pdf サイズ：57.76KB)

【5】　国民健康保険税の免除・減免の申請様式

• 国民健康保険税免除・減額申請書別記様式第4号　(ファイル名：genmen.docx サイズ：14.39KB)
• 国民健康保険税免除・減額申請書別記様式第4号 (ファイル名：genmen.pdf サイズ：48.27KB)

【6】資格確認書の交付申請様式

• 国民健康保険資格確認書交付申請書 別記様式第1号の2(PDF形式)
• 国民健康保険資格確認書交付申請書 別記様式第1号の2(ワード形式)

【7】　資格確認書等の再交付の申請様式

• 国民健康保険資格確認書等再交付申請書　別記様式第2号 (ファイル名：saikofu.pdf サイズ：91.08KB)
• 国民健康保険資格確認書等再交付申請書　別記様式第2号 (ファイル名：saikofu.docx サイズ：22.80KB)

【8】　高額療養費支給の申請様式

• 国民健康保険高額療養費支給申請書　別記様式第10号（ファイル名：kougakuryouyou.docx　サイズ：17.53KB)
• 国民健康保険高額療養費支給申請書　別記様式第10号（ファイル名：kougakuryouyou.pdf　サイズ：98.27KB)

【9】　限度額適用認定証、食事療養標準負担額減額認定証、生活療養標準負担額減額認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請の様式

• 国民健康保険限度額適用・食事療養・生活療養標準負担額減額・限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書別記様式第7号　(ファイル名：ninteisyokoufu.docx サイズ：28.49KB)
• 国民健康保険限度額適用・食事療養・生活療養標準負担額減額・限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 別記様式第7号 (ファイル名：ninteisyokoufu.pdf サイズ：114.26KB)

【10】　食事療養費、生活療養費標準負担額減額差額支給の申請様式

• 国民健康保険食事療養費、生活療養費標準負担額減額差額支給申請書　別記様式第8号（ファイル名：sagaku.docx　サイズ：18.96KB)
• 国民健康保険食事療養費、生活療養費標準負担額減額差額支給申請書　別記様式第8号 （ファイル名：sagaku.pdf　サイズ：112.49KB)

【11】　高額介護合算療養費等支給の申請様式　兼　自己負担額証明書交付の申請様式

• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書　別記様式第11号（ファイル名：kougakukaigogassan.docx　サイズ：30.44KB)
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書　別記様式第11号（ファイル名：kougakukaigogassan.pdf　サイズ：142.81KB)

【12】　葬祭費の請求様式

• 国民健康保険葬祭費請求書　別記様式第14号（ファイル名：sousai.docx　サイズ：16.05KB）
• 国民健康保険葬祭費請求書　別記様式第14号（ファイル名：sousai.pdf　サイズ：74.85KB)

【13】　出産育児一時金の請求様式

• 国民健康保険出産育児一時金請求書　別記様式第13号 (ファイル名：syussan.docx　サイズ：15.76KB)
• 国民健康保険出産育児一時金請求書　別記様式第13号 (ファイル名：syussan.pdf　サイズ：81.71KB)

【14】　療養費の申請様式

• 国民健康保険療養費支給申請書　別記様式第5号(ワード形式)
• 国民健康保険療養費支給申請書　別記様式第5号（PDF形式)

【15】　移送費の申請様式

• 国民健康保険移送費支給申請書　別記様式第4号（ファイル名：isohi.docx　サイズ：20.46KB）
• 国民健康保険移送費支給申請書　別記様式第4号（ファイル名：isohi.pdf　サイズ：78.14KB）

【16】　特定疾病認定の申請様式

• 国民健康保険特定疾病認定申請書別記様式第9号　 (ファイル名：tokuteishippei.docx サイズ：17.14KB)
• 国民健康保険特定疾病認定申請書 別記様式第9号　　(ファイル名：tokutei.pdf サイズ：86.86KB)

【17】　特別療養給付の申請様式

• 国民健康保険特別療養給付申請書 別記様式第12号　 (ファイル名：tokubetu.docx サイズ：16.28KB)
• 国民健康保険特別療養給付申請書 別記様式第12号(ファイル名：tokubetsu.pdf サイズ：71.88KB)

【18】　第三者行為による届出の様式（押印必要）

• 第三者行為による診療開始届 別記様式第15号　(ファイル名：dai3syakaishi.docx サイズ：16.48KB)
• 第三者行為による診療開始届　別記様式第15号 (ファイル名：dai3syakaishi.pdf サイズ：85.86KB)
• 第三者行為による被害届（自動車事故）別記様式第16号 (ファイル名：higaicar.docx サイズ：18.05KB)
• 第三者行為による被害届（自動車事故）別記様式第16号 (ファイル名：higaicar.pdf サイズ：73.33KB)
• 第三者行為による被害届（自動車事故以外）別記様式第17号 (ファイル名：higai.docx サイズ：17.21KB)
• 第三者行為による被害届（自動車事故以外）別記様式第17号 (ファイル名：higai.pdf サイズ：60.89KB)

【19】　一部負担金減額・免除・徴収猶予の申請様式

• 別記様式第1号　関市国民健康保険一部負担金減額・免除・徴収猶予申請書(ファイル名：ichibufutan.docx サイズ：19.55KB)
• 別記様式第1号　関市国民健康保険一部負担金減額・免除・徴収猶予申請書 (ファイル名：ichibufutan.pdf サイズ：64.01KB)

【20】　生活状況申告書の様式

• 別記様式第2号　生活状況申告書(ファイル名：seikatu.docx サイズ：21.51KB)
• 別記様式第2号　生活状況申告書 (ファイル名：seikatu.pdf サイズ：71.67KB)

【21】　人間ドック・脳ドック助成の申請様式

• 関市国民健康保険健診料助成申請書 (ファイル名：sinseiso22.doc サイズ：35.00KB)
• 関市国民健康保険健診料助成申請書 (ファイル名：sinseiso22.pdf サイズ：39.38KB)
• 関市特定健康診査票（人間ドック用） (エクセル形式、46.50KB)

【22】　本人または同一世帯員以外の方が手続きをされる場合は、委任状が必要です。（委任者の押印必要）

• 国民健康保険の委任状 (ファイル名：ininjyou.docx サイズ：13.69KB)
• 国民健康保険の委任状 (ファイル名：ininjyo.pdf サイズ：38.14KB)

【23】　後期高齢者医療制度の送付先変更申出の様式

• 送付先変更申出書(PDF形式、68.85KB)