12保険年金課　申請書ダウンロード

【1】　国民健康保険に加入するときに必要な書類の様式

• 健康保険・厚生年金保険　資格等取得（喪失）連絡票(ワード形式、62.00KB)
• 健康保険・厚生年金保険　資格等取得（喪失）連絡票(PDF形式、91.92KB)

【2】　非自発的失業者の方の国民健康保険税軽減の申請様式

• 特例対象被保険者等に係る申告書　別記様式第1号 (ファイル名：hijihatsu.docx サイズ：15.42KB)
• 特例対象被保険者等に係る申告書　別記様式第1号 (ファイル名：hijihatu.pdf サイズ：59.96KB)

【3】　産前産後期間に係る国民健康保険税軽減届出書の申請様式

• 産前産後期間に係る国民健康保険税軽減届書　別記様式第1号の2(エクセル形式、13.15KB)
• 産前産後期間に係る国民健康保険税軽減届書　別記様式第1号の2(PDF形式、61.44KB)

【4】　国民健康保険税の徴収猶予の申請様式

• 国民健康保険税徴収猶予申請書　別記様式第3号 (ファイル名：zeoyuuyo.docx サイズ：15.21KB)
• 国民健康保険税徴収猶予申請書　別記様式第3号 　 (ファイル名：zeiyuuyo.pdf サイズ：57.76KB)

【5】　国民健康保険税の免除・減免の申請様式

• 国民健康保険税免除・減額申請書別記様式第4号　(ファイル名：genmen.docx サイズ：14.39KB)
• 国民健康保険税免除・減額申請書別記様式第4号 (ファイル名：genmen.pdf サイズ：48.27KB)

【6】資格確認書の交付申請様式

• 国民健康保険資格確認書交付申請書 別記様式第1号の2(PDF形式)
• 国民健康保険資格確認書交付申請書 別記様式第1号の2(ワード形式)

【7】　資格確認書等の再交付の申請様式

• 国民健康保険資格確認書等再交付申請書　別記様式第2号 (ワード形式、25.45KB)
• 国民健康保険資格確認書等再交付申請書　別記様式第2号 (PDF形式、87.04KB)

【8】　高額療養費支給の申請様式

• 国民健康保険高額療養費支給申請書　別記様式第10号（ファイル名：kougakuryouyou.docx　サイズ：17.53KB)
• 国民健康保険高額療養費支給申請書　別記様式第10号（ファイル名：kougakuryouyou.pdf　サイズ：98.27KB)

【9】　限度額適用認定証、食事療養標準負担額減額認定証、生活療養標準負担額減額認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請の様式

• 国民健康保険限度額適用・食事療養・生活療養標準負担額減額・限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書別記様式第7号　(ファイル名：ninteisyokoufu.docx サイズ：28.49KB)
• 国民健康保険限度額適用・食事療養・生活療養標準負担額減額・限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 別記様式第7号 (ファイル名：ninteisyokoufu.pdf サイズ：114.26KB)

【10】　食事療養費、生活療養費標準負担額減額差額支給の申請様式

• 国民健康保険食事療養費、生活療養費標準負担額減額差額支給申請書　別記様式第8号（ファイル名：sagaku.docx　サイズ：18.96KB)
• 国民健康保険食事療養費、生活療養費標準負担額減額差額支給申請書　別記様式第8号 （ファイル名：sagaku.pdf　サイズ：112.49KB)

【11】　高額介護合算療養費等支給の申請様式　兼　自己負担額証明書交付の申請様式

• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書　別記様式第11号（ファイル名：kougakukaigogassan.docx　サイズ：30.44KB)
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書　別記様式第11号（ファイル名：kougakukaigogassan.pdf　サイズ：142.81KB)

【12】　葬祭費の請求様式

• 国民健康保険葬祭費請求書　別記様式第14号（ファイル名：sousai.docx　サイズ：16.05KB）
• 国民健康保険葬祭費請求書　別記様式第14号（ファイル名：sousai.pdf　サイズ：74.85KB)

【13】　出産育児一時金の請求様式

• 国民健康保険出産育児一時金請求書　別記様式第13号 (ファイル名：syussan.docx　サイズ：15.76KB)
• 国民健康保険出産育児一時金請求書　別記様式第13号 (ファイル名：syussan.pdf　サイズ：81.71KB)

【14】　療養費の申請様式

• 国民健康保険療養費支給申請書　別記様式第5号(ワード形式)
• 国民健康保険療養費支給申請書　別記様式第5号（PDF形式)

【15】　移送費の申請様式

• 国民健康保険移送費支給申請書　別記様式第4号（ファイル名：isohi.docx　サイズ：20.46KB）
• 国民健康保険移送費支給申請書　別記様式第4号（ファイル名：isohi.pdf　サイズ：78.14KB）

【16】　特定疾病認定の申請様式

• 国民健康保険特定疾病認定申請書別記様式第9号　 (ファイル名：tokuteishippei.docx サイズ：17.14KB)
• 国民健康保険特定疾病認定申請書 別記様式第9号　　(ファイル名：tokutei.pdf サイズ：86.86KB)

【17】　特別療養給付の申請様式

• 国民健康保険特別療養給付申請書 別記様式第12号　 (ファイル名：tokubetu.docx サイズ：16.28KB)
• 国民健康保険特別療養給付申請書 別記様式第12号(ファイル名：tokubetsu.pdf サイズ：71.88KB)

【18】　第三者行為による届出の様式（押印必要）

• 第三者行為による診療開始届 別記様式第15号　(ファイル名：dai3syakaishi.docx サイズ：16.48KB)
• 第三者行為による診療開始届　別記様式第15号 (ファイル名：dai3syakaishi.pdf サイズ：85.86KB)
• 第三者行為による被害届（自動車事故）別記様式第16号 (ファイル名：higaicar.docx サイズ：18.05KB)
• 第三者行為による被害届（自動車事故）別記様式第16号 (ファイル名：higaicar.pdf サイズ：73.33KB)
• 第三者行為による被害届（自動車事故以外）別記様式第17号 (ファイル名：higai.docx サイズ：17.21KB)
• 第三者行為による被害届（自動車事故以外）別記様式第17号 (ファイル名：higai.pdf サイズ：60.89KB)

【19】　一部負担金減額・免除・徴収猶予の申請様式

• 別記様式第1号　関市国民健康保険一部負担金減額・免除・徴収猶予申請書(ファイル名：ichibufutan.docx サイズ：19.55KB)
• 別記様式第1号　関市国民健康保険一部負担金減額・免除・徴収猶予申請書 (ファイル名：ichibufutan.pdf サイズ：64.01KB)

【20】　生活状況申告書の様式

• 別記様式第2号　生活状況申告書(ファイル名：seikatu.docx サイズ：21.51KB)
• 別記様式第2号　生活状況申告書 (ファイル名：seikatu.pdf サイズ：71.67KB)

【21】　人間ドック・脳ドック助成の申請様式

• 関市国民健康保険健診料助成申請書 (ファイル名：sinseiso22.doc サイズ：35.00KB)
• 関市国民健康保険健診料助成申請書 (ファイル名：sinseiso22.pdf サイズ：39.38KB)
• 関市特定健康診査票（人間ドック用） (エクセル形式、46.50KB)

【22】　委任状　※本人または同一世帯員以外の方が手続きをされる場合に必要です。

• 国民健康保険の委任状 (ワード形式、23.50KB)
• 国民健康保険の委任状 (PDF形式、35.29KB)

【23】　国民健康保険税納付済額のお知らせの申請様式

• 納付済額のお知らせの申請様式 (エクセル形式、12.24KB)
• 納付済額のお知らせの申請様式 (PDF形式、56.72KB)

【24】　国民健康保険制度の送付先変更申出の様式

• 送付先変更申出書 (エクセル形式、13.56KB)
• 送付先変更申出書 (PDF形式、72.69KB)

【25】　後期高齢者医療保険料納付済額のお知らせの申請様式

• 納付済額のお知らせの申請様式 (エクセル形式、12.24KB)
• 納付済額のお知らせの申請様式 (PDF形式、56.72KB)

【26】　後期高齢者医療制度の送付先変更申出の様式

• 送付先変更申出書 (エクセル形式、13.56KB)
• 送付先変更申出書 (PDF形式、72.69KB)