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福祉政策課　申請書

• 手話通訳者・手話奉仕員・要約筆記奉仕員派遣申請書 (ファイル名：shuwa_youyaku_haken.pdf サイズ：10.79KB)

  ※聴覚障がい者などが手話通訳者・手話奉仕員・要約筆記奉仕員を派遣申請したいときに提出する。

• 福祉医療費支給申請書 (ファイル名：1.pdf サイズ：107.77KB)

  ※福祉医療費受給者証をお持ちの方が一時的に医療費の自己負担分を自費払いした場合に、医療費の払い戻しを申請するときに提出する。

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障がい福祉サービス関係様式

• 障害福祉サービス　支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

  ※障害福祉サービスを利用したいときに提出すること（両面印刷）。

• 障害福祉サービス　支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書

  ※障害福祉サービスの利用を変更したいときに提出すること（両面印刷）。

• 障害児通所給付費　支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

  ※障害児通所支援を利用したいときに提出すること（両面印刷）。

• 障害児通所給付費　支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書

  ※障害児通所支援の利用を変更したいときに提出すること（両面印刷）。

• 世帯状況・収入申告書

  ※障害福祉サービス・障害児通所支援等を利用するときに、各申請書と合わせて提出すること。

• 計画相談支援依頼（変更）届出書

  ※計画相談支援を新たに利用したい場合・指定計画相談支援事業所を変更したい場合に提出すること。

• 障害児相談支援依頼（変更）届出書

  ※児童が計画相談支援を新たに利用したい場合・指定計画相談支援事業所を変更したい場合に提出すること。

• 申請内容変更届出書

  ※障害福祉サービス利用時に申請した、氏名・居住地・連絡先等が変更された場合に提出すること。

• 申請内容変更届出書（児童）

  ※障害児通所支援の利用時に申請した、氏名・居住地・連絡先等が変更された場合に提出すること。

• 受給者証再交付申請書

  ※障害福祉サービスの受給者証を紛失・破損等した場合、再交付の申請のため提出する。破損の場合は、破損した受給者証も提出すること。

• 受給者証再交付申請書（児童）

  ※児童の通所受給者証を紛失・破損等した場合、再交付の申請のため提出する。破損の場合は、破損した受給者証も提出すること。

障がい福祉サービス関係様式

• 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書

  ※利用者負担の上限額管理を行いたいときに提出する。

• 過誤申立書

  ※国保連請求の確定分の取り下げを申請したいときに提出する。

• 契約内容報告書

  ※障がい福祉サービスの契約内容（新規・変更・終了）の報告をするときに提出する。

• 契約内容報告書（児童）

  ※児童の通所サービスの契約内容（新規・変更・終了）の報告をするときに提出する。

• 訓練等給付評価結果報告書

  訓練等給付の暫定支給に係る、評価結果を報告するときに提出する。

• 訓練等給付アセスメントシート

  訓練等給付の暫定支給に係る評価結果報告書に添付するもの。

• 指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所　申請様式

  ※新規で指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所を設立したいときに提出する。変更・廃止の場合も提出する。

• 指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所　必要書類一覧

  ※指定特定相談支援事業所・指定障害児相談支援事業所に係る届出をする際に必要となる書類の一覧。

• 移動支援事業所　申請様式

  ※新規で移動支援事業所を設立したいときに提出する。変更・廃止の場合も提出する。

• 日中一時支援事業所　申請様式

  ※新規で日中一時支援事業所を設立したいときに提出する。変更・廃止の場合も提出する。

• 移動支援事業所・日中一時支援事業所　必要書類一覧

  ※移動支援事業所・日中一時支援事業所に係る届出をする際に必要となる書類の一覧。

• 移動支援・日中一時支援　請求書

  ※移動支援・日中一時支援の請求をするときに提出する。 ※支払い事務担当者の氏名・連絡先の記載がある場合は、押印を省略できる。

• 移動支援・日中一時支援　明細書

  ※移動支援・日中一時支援の請求をするときに添付するもの。

• 移動支援　実績記録票

  ※移動支援の請求をするときに添付するもの。

• 日中一時支援　実績記録票

  ※日中一時支援の請求をするときに添付するもの。

育成医療・更生医療申請様式

• 自立支援医療費（更生医療・育成医療）支給認定申請書

  ※更生医療・育成医療の新規・再認定等の申請時に提出する。

• 自立支援医療（育成医療・更生医療）受給者証等記載事項変更届出書

  ※育成医療・更生医療受給者証の記載事項に変更があったときに提出する。

• 自立支援医療（育成医療・更生医療）受給者証再交付申請書

  ※育成医療・更生医療受給者証を紛失・破損等した場合、再交付の申請のため提出する。破損の場合は、破損した受給者証も提出すること。

• 自立支援医療（育成医療）意見書

  ※育成医療の認定を受けるとき、指定自立支援医療機関に記入を依頼するもの。

• 自立支援医療（更生医療）意見書

  ※更生医療の認定を受けるとき、指定自立支援医療機関に記入を依頼するもの。

• 自立支援医療（育成医療）世帯申告書

  ※育成医療の申請をするときに添付するもの。