居宅介護支援事業所　事業所申請等について

居宅介護支援事業所の指定等に係る届け出をするときは、以下の書類を提出してください。

※ダウンロードできる書式の一覧は、このページの最後尾に掲載しています。

事業所の届け出をするときは、次の書式一式をダウンロードして使用してください。

　・別記様式第1号　指定申請書
　・別記様式第2号　指定更新申請書
　・別記様式第3号　変更届出書
　・別記様式第4号　事業再開届出書
　・別記様式第5号　事業廃止・休止届出書
　・別記様式第6号　指定辞退届出書
　・別記様式第7号　指定介護予防支援委託届出書

　　　・付表10　居宅介護支援事業所・指定に係る記載事項・チェックリスト

　　　・参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
　　　・参考様式2　管理者経歴書
　　　・参考様式3　平面図
　　　・参考様式4　設備等一覧表
　　　・参考様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　　　・参考様式6　誓約書
　　　・参考様式7　介護支援専門員一覧

　　　・別紙1　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
　　　・別紙2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
　　　・別紙10-2　特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

　　　・別紙10-4　特定事業所加算A

　　　・別紙10-5　情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書

居宅介護支援事業の介護給付費算定に関する変更に係る届出には、以下の提出書類が必要です。