介護予防・日常生活支援総合事業 事業所指定等について
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介護予防・日常生活支援総合事業について
平成29年4月1日から関市では介護予防・日常生活支援総合事業を開始しました。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000192992.html

介護予防・生活支援サービス事業の事業所指定に関する各種様式
介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定に関する各種書類 | |
共通 | 様式第1号 介護予防・生活支援サービス事業 事業所指定(更新)申請書 |
様式第2号 変更届出書 | |
様式第3号 廃止・休止届出書 | |
様式第4号 再開届出書 | |
付表 | |
国基準相当 訪問型サービス | 付表1-1 |
付表1-1-2 | |
添付書類一覧 | |
市独自基準 訪問型サービス | 付表1-2 |
付表1-2-2 | |
添付書類一覧 | |
国基準相当 通所型サービス | 付表2-1 |
付表2-1-2 | |
添付書類一覧 | |
市独自基準 通所型サービス | 付表2-2 |
付表2-2-2 | |
添付書類一覧 | |
添付書類 | |
共通 | 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式2 経歴書 | |
参考様式3 事業所の平面図 | |
参考様式5 設備・備品等に係る一覧表 | |
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 | |
参考様式9-1 誓約書(介護予防・日常生活支援総合事業用) | |
参考様式9-2 役員等名簿 | |
変更がない旨の申立書 | |
加算(減算)の体制の届出 | |
国基準相当 サービス | 別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業定に係る体制等に関する届出書 |
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧 | |
別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス) | |
別紙51 割引率の設定 | |
介護職員処遇改善加算様式等 | |
※通所型サービスのうち、宿泊サービスを実施する場合は、「指定通所型サービス事業所等の | |
宿泊サービスの実施に関する届出書」を提出してください。 |

提出時期
・新規指定:指定希望日の前々月末(例 4月1日指定の場合は、2月末まで)
・更新申請:指定更新日の前々月末(例 4月1日指定の場合は、2月末まで)
・指定変更:変更日から10日以内
・事業廃止・休止:廃止・休止する日の1ヶ月前
・事業再開:再開した日から10日以内
・加算の算定に係る体制等の変更:算定開始月の前月15日まで(16日以後の場合は、翌々月以降の算定となります)
※算定要件が満たせず加算を算定しなくなった場合は、速やかに届出をしてください。
※当該月の初日または15日が土・日・祝日の場合は、その直前の開庁日までに提出してください。
※提出期限を過ぎた場合は、遅延理由書(任意様式)を添付してください。
※介護職員処遇改善加算については、算定する月の前々月末までに届け出が必要になります。
※メールで提出できます。メールにて提出する場合は「総合事業更新申請 法人名」等にしてください。
メールアドレス korei@city.seki.lg.jp
共通
付表
国基準相当訪問型サービス付表1-1,1-1-2 (ファイル名:5houmon-soutou-fuhyou1-1.xls サイズ:62.00KB)
国基準相当訪問型サービス添付書類一覧(ファイル名:1houmon-soutou-tenpusyorui.doc サイズ:53.50KB)
市独自基準訪問型サービス付表1-2,1-2-2 (ファイル名:6houmon-shidokuji-fuhyou1-2.xls サイズ:67.50KB)
市独自基準訪問型サービス添付書類一覧 (ファイル名:2houmon-shidokuji-tenpusyorui.doc サイズ:53.00KB)
国基準相当通所型サービス付表2-1,2-1-2 (ファイル名:7tsusyo-soutou-fuhyou2-1.xls サイズ:93.50KB)
国基準相当通所型サービス添付書類一覧(ファイル名:3tsusho-soutou-tenpusyorui.doc サイズ:61.50KB)
市独自基準通所型サービス付表2-2,2-2-2(ファイル名:8tsusyo-shidokuji-fuhyou2-2.xls サイズ:98.00KB)
市独自基準通所型サービス添付書類一覧 (ファイル名:4tsusho-shidokuji-tenpusyorui.doc サイズ:59.00KB)
参考様式
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (ファイル名:sankou1.xls サイズ:47.00KB)
参考様式2 経歴書 (ファイル名:sankou2.doc サイズ:50.50KB)
参考様式3 事業所の平面図 (ファイル名:sankou3.xls サイズ:17.50KB)
参考様式5 設備・備品等に係る一覧表(ファイル名:sankou5.doc サイズ:26.50KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ファイル名:sankou6.doc サイズ:27.00KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 (ファイル名:sankou7.doc サイズ:28.50KB)
参考様式9-1 誓約書 (ファイル名:sankou9-1seiyaku.doc サイズ:45.50KB)
参考様式9-2 役員等名簿 (ファイル名:sankou9-2.doc サイズ:43.50KB)
変更がない旨の申立書 (ファイル名:henkounashimoushitatesyo.docx サイズ:12.91KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(令和7年4月以降)
令和6年度の介護報酬改定における経過措置修了に伴うの体制等の届出に限り、提出期限を令和7年4月15日(火)に延長いたします。新たに加算等を算定する場合や変更がある場合の届出については、通常通りの提出期限となります。
加算に関する書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について(令和6年度)
加算に関する書類
別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (エクセル形式、18.36KB)
別紙1-4介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧 ※令和6年4・5月用 (エクセル形式、23.67KB)
別紙1-4-2介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧 ※令和6年6月以降用 (エクセル形式、23.67KB)
別紙7有資格者等の割合の参考計算表 (エクセル形式、39.33KB)
別紙37事業費の割合に係る割引率の設定について (エクセル形式、20.17KB)
別紙10訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 (エクセル形式、24.84KB)
別紙11口腔連携強化加算に関する届出書(エクセル形式、21.18KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について (990.07KB)
介護給付費算定の届出等に係る留意事項について2(53.06KB)

介護予防・日常生活支援総合事業関連要綱
お問い合わせ
関市役所健康福祉部(福祉事務所)高齢福祉課(南庁舎1階)
電話: 0575-23-7730
ファクス: 0575-23-7748
電話番号のかけ間違いにご注意ください!
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