関市以外での接種について

　下記の対象の方は、岐阜県内の（市外）指定医療機関で、予防接種を受けることができます。

　指定医療機関、対象予防接種などの詳細については、岐阜県ホームページ「定期予防接種の広域化について」（別ウインドウで開く）をご覧ください。

1．対象者

• かかりつけ医が関市以外の市町村にある方
• やむを得ない事情により関市内で予防接種を受けることが困難な方

2．接種方法

　　指定医療機関に予約し、接種の際は下記のものを持参してください。

3．持ち物

• 関市の予防接種予診票

　　※予診票がお手元にない場合は、関市の各保健センターでお渡しします。
　　　身分証明できるものを持参ください。（子どもの予防接種、RSウイルス感染症は母子健康手帳も持参してください。）

• 関市の住民であることが確認できるもの（福祉医療受給者証等）

• 母子健康手帳 　※子どもの予防接種、RSウイルス感染症

　関市に住民登録がある人が、里帰り出産などの理由でみだしの医療機関で予防接種を希望される場合は、「依頼書」が必要となります。

1．対象者

• 里帰り出産などにより、岐阜県以外に長期に滞在予定のある方
• かかりつけ医が岐阜県以外の市町村、広域化予防接種事業登録外の医療機関にある方
• やむを得ない事情により岐阜県内で予防接種を受けることが困難な方

2．接種までの手順

　1）　医療機関に県外住民の予防接種が可能かどうか、必ず確認してください。接種を希望される場合は「依頼書」が必要となります。

インターネットでの申請の方はこちら　　⇒　https://logoform.jp/form/ZmuY/640493（別ウインドウで開く）

マイナンバーカードとxIDアプリを利用したインターネットでの申請の方はこちら　⇒https://logoform.jp/form/ZmuY/705280（別ウインドウで開く）

・接種後の申請はできません。

・依頼書の発行には、数日かかりますので、接種を希望される日の2週間前までに申請してください。

・紙面申請の「関市定期予防接種実施依頼書発行申請書」は、各保健センター窓口や、下記からダウンロードできます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　依頼書には有効期限がありますので、接種できる予防接種のみ申請してください。　用意でき次第、保健センターより依頼書をお渡しいたします。（郵送、手渡し等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　2）　以下の「接種時の持ち物」を持参して、医療機関で接種してください。

3．持ち物

• 関市の予防接種予診票

　　※予診票がお手元にない場合は、関市の各保健センターでお渡しします。
　　　身分証明できるものを持参ください。（子どもの予防接種、RSウイルス感染症は母子健康手帳も持参してください。）

• 関市の住民であることが確認できるもの（福祉医療受給者証等）

• 関市が発行した「依頼書」

• 母子健康手帳 　※子どもの予防接種、RSウイルス感染症

4.接種後の手続き

• 接種に要した費用は、医療機関に全額お支払いください。後日関市に「関市定期予防接種費助成金交付申請書」「関市定期予防接種費助成金交付請求書」と、関市の予防接種予診票、領収書（接種した予防接種それぞれの金額が記載されているもの）を持参して、申請してください。後日、口座振込させていただきます。関市で決められた既定の金額があるため、上限を超えた金額はお支払いできません。
• 接種後は「関市定期予防接種実施依頼書」に記載された有効期限後6ヶ月以内に申請してください。

インターネットでの申請の方はこちら　　⇒　https://logoform.jp/form/ZmuY/657820（別ウインドウで開く）

マイナンバーカードとxIDアプリを利用したインターネットでの申請の方はこちら　⇒https://logoform.jp/form/ZmuY/675875（別ウインドウで開く）

　下記の対象の方は、二次予防接種指定医療機関で、予防接種を受けることができます。

1．対象者

　　・関市の予防接種医療機関において、接種可能か否かの判断が困難な者

　　・接種要注意者であり、また特別な治療等により入院もしくは通院にて加療中の者で主治医が指示する者

　　・長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者

　　・その他、関市長が接種を認めた者

2．接種までの手順

　　1）　医療機関に予防接種が可能かどうか、必ず確認してください。接種を希望される場合は「依頼書」が必要となります。

　　インターネットでの申請の方はこちら　　⇒　https://logoform.jp/form/ZmuY/1580726（別ウインドウで開く）

　　マイナンバーカードとxIDアプリを利用したインターネットでの申請の方はこちら　⇒　https://logoform.jp/form/ZmuY/1597703（別ウインドウで開く）

　　・接種後の申請はできません。

　　・依頼書の発行には、数日かかりますので、接種を希望される日の2週間前までに申請してください。

　　・紙面申請の「二次予防接種医療機関依頼書発行申請書」は、各保健センター窓口や、下記からダウンロードできます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　依頼書には有効期限がありますので、接種できる予防接種のみ申請してください。　用意でき次第、保健センターより依頼書をお渡しいたします。（郵送、手渡し等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　2）　以下の「接種時の持ち物」を持参して、医療機関で接種してください。

3．持ち物

• 関市の予防接種予診票

　　※予診票がお手元にない場合は、関市の各保健センターでお渡しします。
　　　身分証明できるものを持参ください。（子どもの予防接種、RSウイルス感染症は母子健康手帳も持参してください。）

• 関市の住民であることが確認できるもの（福祉医療受給者証等）

• 関市が発行した「依頼書」

• 母子健康手帳 　※子どもの予防接種、RSウイルス感染症

4.その他

　・本人負担金が必要な予防接種は医療機関にお支払いください。

　・接種後の手続きは、特に必要ありません

　・RSウイルス感染症の予防接種を岐阜市民病院で接種される場合のみ、二次予防接種医療機関依頼書発行申請は必要ありません。広域化予防接種となります。

　下記の対象の方は、三次予防接種指定医療機関で、予防接種を受けることができます。

　1．対象者

　　・特定の医療機関での個別接種を受ける際に接種実施の判断が困難な者

　2．接種までの手順

　　1）　医療機関に予防接種が可能かどうか、必ず確認してください。接種を希望される場合は「依頼書」が必要となります。

　　インターネットでの申請の方はこちら　　⇒　https://logoform.jp/form/ZmuY/1580726（別ウインドウで開く）

　　マイナンバーカードとxIDアプリを利用したインターネットでの申請の方はこちら　⇒　https://logoform.jp/form/ZmuY/1597703（別ウインドウで開く）

　　・接種後の申請はできません。

　　・依頼書の発行には、数日かかりますので、接種を希望される日の2週間前までに申請してください。

　　・紙面申請の「三次予防接種医療機関依頼書発行申請書」は、各保健センター窓口や、下記からダウンロードできます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　依頼書には有効期限がありますので、接種できる予防接種のみ申請してください。　用意でき次第、保健センターより依頼書をお渡しいたします。（郵送、手渡し等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　2）　以下の「接種時の持ち物」を持参して、医療機関で接種してください。

3．持ち物

• 関市の予防接種予診票

　　※予診票がお手元にない場合は、関市の各保健センターでお渡しします。
　　　身分証明できるものを持参ください。（子どもの予防接種、RSウイルス感染症は母子健康手帳も持参してください。）

• 関市の住民であることが確認できるもの（福祉医療受給者証等）

• 関市が発行した「依頼書」

• 母子健康手帳 　※子どもの予防接種、RSウイルス感染症

4.接種後の手続き

　・接種に要した費用は、医療機関に全額お支払いください。後日関市に「関市三次予防接種医療機関接種費助成金交付申請書」「関市三次予防接種医療機関接種費助成金交付請求書」と、関市の予防接種予診票、領収書（接種した予防接種それぞれの金額が記載されているもの）を持参して、申請してください。後日、口座振込させていただきます。

インターネットでの申請の方はこちら　　⇒　https://logoform.jp/form/ZmuY/1592823（別ウインドウで開く）

　マイナンバーカードとxIDアプリを利用したインターネットでの申請の方はこちら　⇒　https://logoform.jp/form/ZmuY/1598715（別ウインドウで開く）